Segunda, 26 de Outubro de 2020   
Artigo Original

7/5/2007
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS: COMO TRATAR
Sinthia Sidelia de Oliveira; Thais Clarisse Fontes Barbosa
Disciplina Cirurgia Traumatologia Buco Maxilo Facial UNIVERSO-RJ

RESUMO: Objetivo: Apesar da antibioticoterapia, as infecções odontogênicas continuam a ter grande importância, tanto por sua alta incidência, como pelo risco de complicações. Material e método: Neste artigo serão revisadas diversas bibliografias sobre infecções odontogênicas, sua etiologia, diagnóstico e quais os tipos de tratamento preconizados por diversos estudos publicados. Conclusão: As infecções odontogênicas ainda representam uma importante causa de morbidade na população brasileira e suas complicações demandam vigilância na prevenção e aplicação de conduta apropriada, visando especialmente a escolha pelo tratamento mais adequado.

Palavras-chave: infecções odontogênicas, tratamento, antibioticoterapia.

ABSTRACT:

Objective: Despite the antibioticotherapy, the odontogenical infections continue to have great importance, as much for its high incidence, as for the risk of complications. Material and method: In this article will be revised diverse bibliographies on odontogenical infections, its etiology, diagnosis and which the types of treatment praised by diverse published studies. Conclusion: This infections still represent an important cause of morbity in the Brazilian population and its complications demand monitoring in the prevention and application of appropriate behavior, especially aiming at the choice for the more adjusted treatment.










Introdução

Infecções odontogênicas têm origem nas estruturas que constituem os dentes e o periodonto e sua maioria são de natureza multimicrobiana por ter a cavidade bucal um meio de flora residente normal muito vasto (VASCONCELOS, 2002). Tal microbiota , em princípio, vive em harmonia com o organismo do hospedeiro, todavia, em condições de conveniência biológica e nutricional do meio que a cerca, apresenta características próprias com comportamentos diferenciados, como também proliferam em diferentes regiões orgânicas do hospedeiro conforme as condições que lhe ofereça um melhor habitat (VALENTE 2000).
É consenso através de vários estudos já publicados como os de Valente (2000) e Almeida (2000) que as infecções supurativas são provocadas principalmente por Streptococcus, Staphylococcus spp. e alguns microorganismos gram-negativos como a Pseudomonas e a Veillonellas spp. (VALENTE, 2000), como também bastonetes gram-positivos como o Eubacterium e Lactobacillus spp. (ALMEIDA, 2000).
Em casos de infecções oportunistas as Pseudomonas são os micróbios predominantes, por serem em sua grande maioria bacteróides resistentes às penicilinas. Outro grupo bacteriano que também apresenta tratamento complicado é o das Actinomicoses, devido ao padrão de crescimento lento e insidioso semelhante ao dos fungos, o que as fazem atravessar planos teciduais como se fosse um tumor, necessitando, assim, de terapêutica com penicilina a longo prazo.

Revisão e Discussão


Na avaliação clínica do paciente deve ser observado o estado geral de saúde além de suas afecções locais. No que diz respeito à avaliação clínica do paciente, deve ser apurada a história pregressa e familiar do mesmo, o tempo de evolução da entidade mórbida e possíveis tratamentos prévios. Na avaliação loco-regional, devem ser observados os sinais e sintomas presentes: trismo, tumefação, fístulas, áreas de coleção purulenta, comprometimento das vias aéreas, disfagia e outros problemas. Além da clínica que é soberana por si, devemos fazer uso dos exames complementares por imagem e laboratoriais visto a necessidade de uma avaliação pormenorizada do quadro clínico.

Exames Radiográficos
Dentro dos exames radiográficos, podemos fazer uso desde radiografias simples do complexo maxilo-facial, como periapicais, a exames panorâmicos dos maxilares, além de Rx de tórax para avaliação pulmonar ou Rx perfil cervical para avaliação de edema cervical que poderá a depender do seu grau provocar compressão de vias aéreas superiores. Como o espaço faríngeo lateral e retrofaríngeo podem ser acometidos, além destes exames simples pode ser útil a solicitação de tomografia computadorizada quando há suspeitas de comprometimento intra-cerebral, como nos casos de empiemas de origem dentária.

Exames Laboratoriais
Os exames laboratoriais nos fornecerão uma idéia do comprometimento sistêmico do paciente. Devem ser avaliadas então as taxas da série branca, vermelha e glicemia, pois suas alterações influenciam diretamente na terapêutica a ser instituída. Isto porque erros de diagnóstico e tratamento incorreto ou iniciado tardiamente podem permitir que a infecção se alastre pelos espaços anatômicos adjacentes, agravando o decurso clínico do paciente (2). Pois se sabe que os fatores preponderantes para a instalação de um processo infeccioso local ou difuso são o tipo de microorganismos envolvidos na patogênese e sua virulência, o estado geral do hospedeiro e a anatomia regional da área acometida (VASCONCELOS, 2002).

O diagnóstico preciso das infecções odontogênicas é vital para adoção da terapia adequada o mais rápido possível, impedindo, assim, o surgimento de outras complicações para o paciente, que apesar de raras, não podem ser descartadas quando se leva em conta sua morbidade (VASCONCELOS, 2002).
Algumas complicações podem ser citadas como a mediastinite e a trombose do seio cavernoso, caso a disseminação infecciosa siga as vias venosas inferiores ou superiores respectivamente. Desta forma, é importante o uso de exames complementares laboratoriais para investigar possíveis alterações como o grau de bacteremia do paciente (ALLEN, 1998).
No caso de drenagem, a fenda cirúrgica não deve ser fechada de forma oclusiva e sim aproximada para gerar a cicatrização, pois, caso contrário, irá diminuir a área de drenagem e possibilidade de maior limpeza.
Uma drenagem cirúrgica deixa menos cicatriz que uma drenagem por fístula, as vezes
levando o paciente a submeter-se a cirurgias estéticas futuras para corrigir defeitos cicatriciais (VASCONCELOS, 2002).
O dreno deve ser removido dentro de 24 a 48 horas da sua introdução caso não haja mais secreção para drenagem ou poderia permanecer por mais tempo até sua resolução (ALLEN, 1998). Com relação à terapêutica medicamentosa empregada por 15 dias, vale ressaltar que muito embora os tratamentos para processos infecciosos agudos de origem dentária sejam bem conhecidos, ainda existem muitos casos que necessitam de terapia prolongada, como a actinomicose, e procedimentos mais invasivos em decorrência da falha de uma correta estratégia de tratamento nos primeiros atendimentos (DEMBO, apud VASCONCELOS, 2002)
Dentre os exames complementares laboratoriais poderíamos feito uso do antibiograma na fase inicial do nosso tratamento, porém, segundo Dembo (apud VASCONCELOS, 2002) nas infecções odontogênicas raramente serão encontrados outros agentes bacterianos que não os achados na oral mista, podendo então o profissional adotar a antibioticoterapia de costume sem esperar o resultado da cultura microbiana.
Os princípios básicos do tratamento das infecções dos espaços cervicais consistem na manutenção das vias aéreas superiores, na terapia antimicrobiana e na drenagem cirúrgica.
A manutenção das vias aéreas superiores é a prioridade do tratamento e, em certas situações como nos abscessos envolvendo diversos espaços cervicais com diminuição ou mesmo oclusão dos espaços aéreos, a entubação orotraqueal, a traqueostomia ou a cricotireoidostomia devem ser consideradas (LANGERBRUNNER et al. 1971).
A terapia antimicrobiana deve ser introduzida no momento da avaliação clínica do paciente e a nossa escolha baseou-se na cobertura ampla das bactérias predominantemente envolvidas, os Gram positivos e anaeróbios, por via endovenosa. A combinação de Penicilina e Metronidazol são utilizadas em 54,4% dos casos. O ajuste destas drogas, quando necessário, deve ser realizado após o resultado das culturas com antibiograma, direcionando o tratamento para o combate específico das bactérias isoladas. A maioria dos trabalhos na literatura cita o uso de combinações antimicrobianas de amplo espectro para a cobertura de Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios como escolha inicial para o tratamento (COLLIGNON, 1988). Porém, alguns outros estudos também mostram que a cobertura inicial para Gram negativos seria benéfica somente em 12,3% dos casos, sendo estes isolados geralmente em flora múltipla.
Considerando especificamente as etiologias mais freqüentes como S. aureus, estreptococos hemolíticos e anaeróbios, recomenda-se, na literatura, o uso de Penicilina para os Gram positivos e anaeróbios, Clindamicina ou Metronidazol para anaeróbios e Cefalosporinas de 3ª geração ou os aminoglicosídeos para os Gram negativos (ROCHA, 1998).
Penicilina, cefoxitina, eritromicina, tetraciclina e metronidazol foram os antimicrobianos escolhidos por tratar-se de um grupo comumente utilizado no tratamento de infecções anaeróbias no nosso país. Penicilina e eritromicina são os antibióticos de escolha no tratamento de infecções pulpo-periapicais (LEONARDO, 1991). Com relação à eritromicina, elevado percentual de resistência para 16 amostras de F. nucleatum foi encontrado (68,8%), resultado este que concorda com os relatados na literatura (BAQUERO, 1992). Esta droga é a primeira opção terapêutica, em endodontia, para pacientes alérgicos à penicilina (LEONARDO; LEAL, 1991), sendo assim necessário repensar uma alternativa terapêutica para estes pacientes.

Considerações Finais

As infecções odontogênicas podem apresentar-se de inúmeras formas, dependendo do seu foco de origem, sendo mais freqüentes nas regiões em que a higiene dentária é precária e geralmente, apresentam-se com edema facial e/ ou abaulamentos localizados. A forma mais grave deste tipo de infecção e também freqüente, provavelmente relacionada ao retardo no início do tratamento adequado, é a angina de Ludwig e caracteriza-se pelo acometimento tanto dos espaços sublingual quanto dos submandibulares. O primeiro produz elevação e deslocamento posterior da língua e tensão e edemaciamento do assoalho da boca. O envolvimento do espaço submandibular provoca edema tenso do pescoço, geralmente limitado à região supra-hióide. As evidências de flutuação são discretas, assim como os sinais de envolvimento linfonodal, de glândulas salivares e da pele (FINCH, 1980).
Diante do resultado da pesquisa pode-se afirmar que o tratamento das infecções odontogênicas deve ser realizado com a união de três princípios básicos: drenagem cirúrgica, antibioticoterapia adequada e, principalmente, a remoção da causa (WILSON e JONES apud SENNES et al. 1996), sendo acrescido ainda a promoção de cuidados suplementares que evitem a recidiva ou manutenção do foco infeccioso (SENNES et al. 1996).
A seleção de antibióticos a ser empregada nas infecções cervicais profundas deve cobrir os agentes mais frequentemente envolvidos nos processos de cavidade oral e faringe. Esses microrganismos constituem flora mista, associando-se gram positivos (Staphilococus aureus e Sreptococus viridans) e anaeróbios (Bacteróides Peptostreptococus e Streptococus (SENNES, 1996).
O uso isolado da penicilina G, clindamicina e cloranfenicol são adequados no tratamento, uma vez que os anaeróbios da cavidade oral são, em sua maioria, sensíveis a estes medicamentos. Entretanto, a necessidade da associação de agentes específicos para anaeróbios (metronidazol, por exemplo) deve ser sempre considerada (SENNES, 1996). Nos casos severos, está também indicada a cobertura para os germes gram negativos (aminoglicosídeos ou cefalosporinas de 3.ª geração).
A escolha do antimicrobiano no tratamento das lesões periapicais é empírica, dado que o estudo dos microrganismos presentes nas lesões de cada paciente atendido não é factível. Por esse motivo, faz-se necessário que cada centro ou região tenha seus próprios dados sobre os microrganismos prevalentes nestes processos infecciosos para que uma terapia mais adequada possa ser aplicada (ROCHA, 1998).
Relatos de crescente resistência bacteriana a antimicrobianos também têm contribuído para sedimentar a necessidade de que estudos de sensibilidade a antimicrobianos devem ser realizados com periodicidade, como recomendado pelo National Committee for Clinical Laboratories Standards (HAAPASALO, 1993). Assim, outros estudos de sensibilidade a antimicrobianos, em infecções odontogênicas, deverão ser realizados.

As infecções odontogênicas podem progredir para abscessos profundos cervicais, mediastinites e abscesso cerebral, dentre outras patologias e desta forma, comprova-se ser necessária a aplicação imediata e eficiente de uma terapêutica correta e um acompanhamento multidisciplinar do paciente.



Referências



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Almeida, A.M; Lia, R.C.C and cols. Disseminação de infecção purulenta envolvendo segundo e terceiro molares inferiores – relato de caso clínico. Rev.Brasileira de Cirurgia e Implantodontia.2000;7(25)38-39.
Baquero, F.; Reig, M. Resistance of anaerobic bacteria to antimicrobial agents in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1992; 11(1):1016-1020.
Collignon, P.J.; Munro, R.; Morris, G. Susceptibility of anaerobic bacteria to antimicrobial agents. Pathology.1988; 20(1):48-52.
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Haapasalo, M. Black-pigmented Gram-negative anaerobes in endodontic infection. FEMS Immunol Med Microbiol.1993;6(2):213-216.
Langerbrunner DJ, Dajani S. Pharyngomaxillary space abscess with carotid artery erosion. Arch Otol 1971; 94:447-452. Tsai YS, Lui CC. Retropharyngeal and epidural abscess from swallowed fish bone. Am J of Emerg Med 1997;15(4):381-382.
Leonardo, M.R.; Leal, J. M. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 2. ed. São Paulo: Panamericana, 1991. 568 p.
Rocha, M.M.N.P.; Moreira, J.L.B.; Menezes, D.B.; Cunha, M.P.S.S.; Carvalho, C.B.M. Bacteriological study of periapical lesions. Rev Odontol Univ São Paulo.1998; 12(3):215-216.
Valente, C. Emergências em Bucomaxilofacial: clínicas, cirúrgicas e traumatológicas. Ed. Revinter , 2000.

 

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