Sexta, 23 de Junho de 2017   
Artigo Original

27/3/2014
UTILIZATION OF IMPACTED TEETH THROUGH DENTAL TRACION
Luiza Castro de Miranda Reis¹ Maurício Nunes¹ , Orientador: Prof. Roberto Elias
Disciplina Cirurgia UNIGRANRIO - Brasil

INTRODUÇÃO
Alguns dentes podem ficar retidos dentro do osso e não erupcionar na arcada dentária no período correto. A retenção dentária tem causas variadas, podendo ser devido à presença de dentes supranumerários, mau posicionamento do germe dental, falta de espaço na arcada dentária, por processos patológicos como cistos e tumores, ou mesmo devido à perda precoce dos dentes decíduos.
Muitas sugestões de tratamento são encontradas na literatura e incluem métodos para guiar ou movimentar os dentes retidos para uma posição em oclusão. Existem situações nas quais o elemento dental retido apresenta-se em posição favorável para erupção e com sua raiz ainda em fase de rizogênese incompleta, só não se concretizando pela presença de algum obstáculo mecânico. Nesses casos, apenas a remoção desta barreira e a manutenção do espaço na boca para a erupção passiva desse dente, sem auxílio da ortodontia, podem proporcionar excelentes resultados.
O procedimento cirúrgico-ortodôntico para recuperação de dentes retidos através do tracionamento dental constitui uma técnica que deve ser considerada no diagnóstico e planejamento do tratamento das maloclusões.
O tracionamento está indicado para dentes que estão mal posicionados dentro do osso e/ou que apresentem sua rizogênese completa. O estágio de desenvolvimento da raiz do elemento dentário e sua precisa localização devem ser definidos através de exames clínicos radiográficos e tomográficos. A técnica cirúrgica visa remover obstáculos mecânicos que estejam no trajeto de erupção do elemento dentário, expor a coroa dental dentro do osso e adaptar nela um dispositivo ortodôntico ligado a um fio de aço. Esse fio fica exposto na boca através da gengiva e preso ao aparelho ortodôntico.
A força de tracionamento deve ser suave, ou seja, não ultrapassando 60 gramas, e pode ser produzida por molas ou elásticos. Quando a coroa do dente estiver exposta na cavidade bucal, após período aproximado de seis meses a um ano de tração, substitui-se o dispositivo adaptado pelo cirurgião na cirurgia, por um bráquete, com o objetivo de posicionar corretamente o dente na arcada dentária.
Este tratamento possibilita uma erupção do elemento dentário bastante satisfatória, proporcionando bons resultados com a intenção de gerar saúde bucal, função mastigatória adequada e devolver a estética ao paciente.


DESENVOLVIMENTO
A técnica do tracionamento dental vem sendo estudada por vários autores (HEITHERSAY, 1973; STERN & BECKER, 1980; WAGENBERG et al. 1980; CRONIM & WARDLE, 1981; BIGGERSTAFF et al., 1986; MALMGREN et al., 1991) desde 1973, com o intuito de auxiliar as diversas especialidades da odontologia, para restabelecer as distâncias biológicas adequadas.

O tratamento objetiva o acompanhamento clínico cirúrgico periódico do dente retido e poderá ser indicado quando não for constatada nenhuma patologia associada a ele e a idade ou condições sistêmicas do paciente tornam qualquer procedimento cirúrgico contra-indicado.

Se depois de decorrido o tempo para erupção o dental, o elemento dentário não erupcionar, este não deverá ser extraído caso a opção considerada ideal for o tracionamento do mesmo. O paciente deverá concordar com a espera e ser conscientizado de que a proservação deste elemento dentário é essencial no seu caso.. A idade avançada com ausência de patologias associadas ao dente retido torna qualquer procedimento cirúrgico desnecessário, exceto se houver possibilidade do trauma após reabilitação protética sobre ele, sendo essa condição uma das contra indicações desse tipo de tratamento. É importante salientar que qualquer procedimento cirúrgico em paciente idoso é dificultoso pela própria intolerância orgânica fisiológica, pelas patologias comumente presentes na idade avançada, além da intolerância psíquica que lhe é peculiar.

Além da facilidade na execução e a não submissão do paciente a qualquer procedimento cirúrgico, as vantagens desse tipo de tratamento são o custo e a acessibilidade, uma vez que é recomendável a realização de apenas uma radiografia periapical anual, exceto se houver presença de sintomatologia. Como desvantagem há sempre a possibilidade do desenvolvimento de patologia associadas ao dente que permanecer retido, sendo a conscientização e a cooperação do paciente essenciais para o correto acompanhamento deste dente.

Para alguns autores, ainda é considerado tratamento cirúrgico conservador de um dente retido a exposição cirúrgica de sua coroa na expectativa de sua erupção, entretanto, é conveniente mencionar que este tipo de tratamento, embora pouco traumatizante ao dente, requer a abordagem cirúrgica.

A exposição cirúrgica para erupção livre do dente baseia-se no conceito da eliminação parcial ou total dos tecidos gengival, ósseo e pericoronário que recobrem a coroa do elemento dentário retido e está indicada para pacientes jovens, cujo dente esteja em inclusão alveolar e que apresente força eruptiva, quando houver espaço suficiente para sua erupção no arco ou quando não houver convergência cortical exagerada. Para indicar essa opção de tratamento é necessário que seja considerado a possibilidade da erupção tardia, especialmente nos casos dos pacientes que apresentam cronologia de erupção retardada de todos os dentes, sendo a retenção, nesses casos, considerada fisiológica. Por outro lado, quando a erupção livre não acontece e o dente não erupciona após exposição cirúrgica, quando o dente apresentar raiz bem formada, o ápice fechado ou quando o dente estiver fora do seu eixo normal de erupção não se deve esperar a movimentação espontânea do dente, sendo necessário o auxílio do tracionamento ortodôntico para o seu correto posicionamento na arcada.

HEITHERSAY (1973) foi o primeiro autor a propor a técnica do tracionamento dental utilizando aparelho fixo, a fim de expor raízes que apresentavam fraturas transversais no terço cervical com objetivo restaurador.

Quando o tracionamento dental é necessário este poderá ser executado com auxílio de fios ortodônticos transfixadosna porção incisal da coroa dental por meio de perfuração ou acoplados a um bracket, botão ou tela, os quais deverão ser colados com resina composta na coroa dental, cirurgicamente exposta, e aparelho removíveis. A laçada da coroa dentária pelo fio ortodôntico, atualmente, tem tido uso limitado pela dificuldade em envolver todo o dente com mínimo traumatismo ao cemento e ligamento periodontal, pela grande remoção óssea necessária para sua exposição e pela possibilidade de extração acidental do retido quando da torção do fio.

Ao contrário da exposição cirúrgica sem tracionamento ortodôntico, cuja técnica é simples e muito acessível ao paciente devido ao pequeno custo, o tracionamento ortodôntico nem sempre é acessível ao paciente, pois, além de ser imprescindível um planejamento preciso do caso e o bom interrelacionamento cirurgião-ortodontista, o custo do tratamento baseia-se no tempo desprendido para o tratamento total, o qual é iniciado com um preparo ortodôntico prévio para obtenção de um adequado espaço no arco, posteriormente o dente é abordado cirurgicamente e este é gradativamente tracionado até ser exposto à cavidade bucal por meio da ortodontia. O tratamento, no entanto, somente é finalizado quando o elemento dental intencionalmente erupcionado é posicionado adequadamente no arco dental sendo, conseqüentemente, colocado em função . Embora seja uma excelente opção para o restabelecimento da estética e função de um dente retido, é conveniente mencionar que os custos e o tempo para a realização de um tracionamento ortodôntico algumas das desvantagens são encontradas pelo profissional e pelo paciente quando comparados ao custo e ao tempo requeridos para sua exposição sem tração ou até mesmo sua exérese.

Pequenos movimentos conseguidos cirurgicamente em um dente, mesmo retidos ou semi erupcionados, podem ser mencionados como movimentos luxatórios. Entretanto, para que sejam mantidas as fibras do ligamento periodontal intactas e, especialmente, para que o feixe vásculo-nervoso seja preservado, tais movimentos devem ter amplitude pequena, mas capazes de redirecionar um elemento dental em processo de erupção.

REITAN (1967) demonstrou que o arranjo oblíquo das principais fibras do ligamento periodontal permite a extrusão do dente em um apropriado sistema de forças quando estas forças extrusivas são aplicadas. O primeiro movimento que ocorre é o deslocamento no sentido coronário do dente com as principais fibras do ligamento periodontal assumindo uma orientação mais horizontal, seguido por um período de remodelação alveolar durante o qual o processo de reabsorção e aposição óssea restaura o estado de equilíbrio. A aplicação continuada da força resulta no movimento do dente para uma direção mais vertical com a conseqüente remodelação óssea. Baseado nos princípios da movimentação ortodôntica (aposição / reabsorção), ele sugere que o tracionamento dental produz deposição de novo osso nas áreas da crista alveolar quando os feixes de fibras são alongados (estirados), pois o osso segue o movimento oclusal do dente, com o conseqüente aumento da crista óssea alveolar.

Caso a erupção não ocorra o dente deverá ser submetido ao tracionamento cirúrgico ortodôntico. Normalmente com a abordagem cirúrgica previa um dente em retenção superficial, este
pode ser parcialmente exposto à cavidade bucal não sendo necessário novo procedimento cirúrgico ou de instalação de dispositivos de tracionamento.


CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico para os dentes retidos exige um detalhado exame clínico e radiográfico. O cirurgião dentista deve ter a consciência da necessidade, da oportunidade e da habilidade técnica-científica para determinar todo o planejamento e a execução de vários planos de tratamento, no entanto, o que realmente determinará a escolha final de uma plano tratamento único será a expectativa e as condições financeiras do paciente em questão.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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