Segunda, 29 de Maio de 2017   
Artigo Original

24/10/2011
OBESIDADE MÓRBIDA NA ODONTOLOGIA
André Lázaro Paes Santiago & Roberto Elias
Pós Graduação PNE

OBESIDADE MÓRBIDA NA ODONTOLOGIA

MORBID OBESITY IN DENTISTRY


RESUMO

A obesidade mórbida é considerada um dos problemas de saúde pública mais relevante nas sociedades modernas, na medida em que constitui um fator de risco preponderante para o desenvolvimento de diversas doenças. A manutenção do peso corporal, considerado ideal, é um fator determinante no estado considerado saudável, levando ao bem-estar e melhor qualidade de vida. O paciente obeso apresenta uma série de alterações fisiopatológicas, além de importantes comorbidades, o que exige pleno conhecimento da fisiopatologia da doença. Como medida de controle, para a prevenção da obesidade, é fundamental manter uma dieta equilibrada e praticar atividade física regularmente.

DESCRITORES: peso corporal, obesidade, bem-estar, odontologia

ABSTRACT

Morbid obesity is considered one of the most relevant health problems of modern societies, as it constitutes a predominant risk factor in the development of various other diseases. The management of the body weight that is considered the ideal is one of several determinative points to the healthy stage, taking us to the well fare and a better life quality. Obese patients present several physiopathologic changes and important comorbiditeis. To a control and prevention of obesity, it is fundamental to keep an equilibrated diet and a regular practice of physical activity.

DESCRIPTORS: body weight, obesity, well-being; odontology






INTRODUÇÃO

A obesidade, talvez, seja a enfermidade mais antiga que se conhece. Pinturas e estátuas em pedras já apresentavam figuras obesas. As mesmas já foram encontradas em múmias egípcias, pinturas, porcelanas chinesas da era pré-cristianismo, esculturas gregas e romanas e com vasos dos Maias e Incas nas Américas 2.

A prevalência da obesidade mórbida aumentou nos últimos anos, com graves conseqüências para os serviços de saúde. Cerca de 7% da população mundial (250 milhões de pessoas) e preenchem os critérios de obesidade mórbida. Outro dado alarmante é o número de crianças e adolescentes obesos (em torno de 11%) e, destes, 60% a 85% se tornarão adultos obesos.

Com o quadro de crescimento de obesos na última década, o Brasil começou a se preocupar com esta questão. Segundo o IBGE, um em cada dez adultos é considerado obeso e a tendência é de aumentar esta proporção. 1; 4

Ainda segundo resultados do IBGE referentes aos anos de 1996 e 1997, o percentual de obesos avaliados pelo Índice de Massa Corporal (IMC) aumentou de 8 para quase 10 na população brasileira adulta, representando quase dois milhões de novos obesos. 2 O peso corporal tende aumentar progressivamente dos 20 aos 50 anos de idade e este fenômeno agrava-se ainda mais quando há redução dos níveis de prática de atividade física. 3
Devemos estar atentos nos períodos críticos de ganho de peso corporal, são eles: hormonal (adolescência, gravidez e menopausa); estresse e ansiedade (estresse prolongado, morte de um ente querido, divórcio, separação); mudança no estilo de vida (aposentadoria, fim de carreira esportiva, meia-idade) e fisiológicas. 5







DEFINIÇÃO

O peso corporal é constituído de aglomerados de ossos, músculos, gorduras e outros tecidos 6. No aspecto bioquímico, é formado por: água, proteínas, minerais e lipídios. Quanto ao aspecto anatômico é formada de massa muscular, massa gordurosa, massa óssea e massa residual 8.

Os componentes causadores de variações na determinação do peso corporal são: músculos, ossos e gorduras. As alterações que ocorrem nesses componentes são derivadas dos fatores de crescimento e de envelhecimento, alimentação, exercício físico e as doenças10.

O paciente obeso é aquele que apresenta alta proporção de gordura corporal. O termo obesidade mórbida refere-se àquela obesidade que, se não tratada, irá acarretar significativa diminuição da expectativa de vida para o paciente. O método que define e qualifica a obesidade é o Índice de Massa Corporal (IMC), que é calculado por meio da relação entre peso em quilogramas e altura em metros ao quadrado, IMC = peso (kg)/ altura (m) 11;13.

A obesidade mórbida é definida como IMC > 40 Kg/m². Alguns autores propõem a substituição do termo obesidade mórbida por obesidade clinicamente significativa, que é o IMC > 40 Kg/m² ou IMC > 35 kg/m² com comorbidades significativas. De acordo com o IMC é determinado como deficiência de peso quando IMC < 20 Kg/m², normal quando IMC 20 a 25 Kg/m², sobrepeso quando IMC 25 a 30 Kg/m², obesidade quando IMC > 30 Kg/m² e obesidade mórbida quando IMC > 40 Kg/m². 9


DOENÇAS COEXISTENTES

Os pacientes com obesidade grave apresentam, clinicamente, maior incidência de comorbidades. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em torno de 60% dos pacientes obesos, e para cada aumento de 10 kg aumenta 3 a 5 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e 2 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD); o diabetes melito não insulino dependente também é freqüente. Dentre as doenças cardiovasculares também pode ocorrer falência cardíaca, isquemia coronariana, cardiomiopatia, cor pulmonale, trombose venosa profunda (2,6 % dos pacientes), disritmias e morte súbita. 1; 6


Há aumento no índice de infecções em torno de 20% em procedimentos cirúrgicos abdominais: colelitíase, esteatose hepática não alcoólica, hérnia de hiato, carcinoma esofágico e outros tipos de câncer, síndrome de Cushing, hipertireoidismo e deficiência de vitaminas. As alterações respiratórias também são observadas, tais como a apnéia obstrutiva do sono (5% dos pacientes), síndrome de Pickwick, pneumonia de aspiração, doença pulmonar restritiva, falência respiratória, tromboembolismo pulmonar (0,95%), síndrome de hiperventilação, hipertensão pulmonar e asma brônquica 8.

As principais síndromes associadas a obesidade são: metabólica, caracterizada por gordura visceral, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e resistência à insulina; apnéia obstrutiva do sono, na qual ocorrem 30 episódios apnéicos maiores que 20 segundos em sete horas; síndrome de hiperventilação da obesidade que apresenta resposta ventilatória reduzida ao CO2 e O2, resultando em apnéia durante o sono, hipoventilação, hipercapnia, hipertensão pulmonar e hipersonolência; e a síndrome de Pickwick, cujos sintomas incluem os mesmos da síndrome de hiperventilação da obesidade, hipoxemia, policitemia e insuficiência cardíaca.5;9

A obesidade de mulheres, especificamente no período da menopausa, precipita doenças como cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes melito não insulino dependente, câncer de endométrio e mama.Em relação ao aspecto psicológico a obesidade tem sido abordada como um dos fatores contribuintes para a baixa estima, o isolamento social, a depressão.7;13

FISIOPATOLOGIA
A regulação central da saciedade e do apetite apresenta-se alterada. Há elevação da atividade do sistema nervoso simpático que predispõe à resistência a insulina, dislipidemia e hipertensão. A resposta imunológica encontra-se diminuída, o que predispõe o paciente obeso à infecções pós operatórias. Os fatores de coagulação estão alterados com diminuição do fibrinogênio, fator VII e fator VIII levando a estado de hipercoagulabilidade. A alteração na composição corporal é muito importante para o anestesiologista, em casos de cirurgia, pois ocorre aumento da massa corporal e gordura, diminuição da massa muscular e porcentagem de água e alterações histológicas e enzimáticas no fígado, que não se correlacionam com alterações da função hepática ou capacidade do fígado de metabolizar de metabolizar fármacos. A depuração renal dos fármacos em obesos está aumentada pela elevação do fluxo sangüíneo renal. A ligação às proteínas também está modificada, o que gera alteração da farmacodinâmica e da farmacocinética de vários fármacos. 10

Ocorre aumento do consumo de Oxigênio e da produção de Gás Carbônico no paciente obeso, como resultado da alta demanda metabólica e do gasto energético necessário para suprir a grande massa corporal. A capacidade residual funcional está diminuída e ocorre fechamento das vias aéreas durante a ventilação normal. A perfusão de alvéolos não ventilados resulta em pressão parcial de Oxigênio inferior àquela adequada ao paciente não obeso. É muito comum a gasometria arterial mostrar hiperventilação alveolar e hipoxemia relativa com a pressão parcial de Oxigênio variando entre 70 e 90 mmHg. Deve-se solicitar gasometria arterial em todos os pacientes no pré-operatório, de preferência na posição supina e em ar ambiente. Isto fornecerá o estado basal e auxiliará no intra e pós-operatório. No paciente com obesidade mórbida o uso de pressão positiva expiratória final associada a grandes volumes correntes, pode piorar a hipoxemia. Policitemia sugere hipoxemia crônica. Em muitos casos, surge hipertensão pulmonar como conseqüência de hipoxemia. Policitemia sugere hipoxemia crônica. Em muitos casos, surge hipertensão pulmonar como conseqüência de hipoxemia. 3;10;13

FATORES RESPONSÁVEIS PELA OBESIDADE

Na atualidade hábitos alimentares no mundo ocidental modificou de alimentos frescos, vegetarianos, para uma dieta farta em alimentos processados, refinados e de origem animal. Isto tem levado a população a ingerir calorias e gorduras em excesso, muito açúcar e sal refinado e pouco amido e fibras. Paralelamente ocorreu o aumento de tecnologias poupando energia da população. 2;5

Os agentes promotores da obesidade são hormonais, hereditários, ingestão excessiva de alimentos e os baixos níveis de atividade física. Destes na maioria dos casos, os fatores de estilo de vida (alimentação e atividade física) representam a combinação mais efetiva para o controle de peso e o desequilíbrio é a principal causa do crescente índice de sobrepeso (IMC > 25) observado em nossa população. 3;8

Os fatores são: genéticos, nutricionais, endócrinos, hipotalâmicos, farmacológicos, a administração de insulina, glicocorticóides e o sedentarismo. Este processo leva ao aumento das células adiposas e também aumento do número dessas células. Assim o tamanho final dos depósitos adiposos dependeria da interação entre a carga genética, fatores ambientais e hormonais que influenciariam o número e o tamanho de tais reservas. O sedentarismo e o excesso de peso são problemas interdependentes e que podem ser combatidos através de um estilo de vida ativo fisicamente. 1

Assim o sedentarismo e os distúrbios alimentares são os principais causadores da obesidade, ou seja, a inatividade física e a diminuição do gasto energético do metabolismo associado ao aumento da ingestão alimentar. 11

CLASSIFICAÇÃO

A quantidade de gordura corporal é classificada em gordura essencial para que o organismo mantenha suas funções de equilíbrio. A gordura essencial é aquela encontrada na medula óssea, no coração, no pulmão, no baço, nos rins, nos tecidos lipídicos espalhados por todo o sistema nervoso central. A de reserva é a gordura acumulada no tecido adiposo. 4

A obesidade pode ser classificada em exógena, aquela causada pela ingestão calórica excessiva, sendo responsável por mais de 95%dos casos, ou endógena que tem como causa distúrbios hormonais e metabólicos. 4;7

Outra classificação seria quatro tipos: I (tem como característica o excesso de massa corporal total); II (excesso de gordura nas regiões abdominal e tronco andróide) , III (excesso de gordura víscero-abdominal) e o tipo IV (excesso de gordura glúteo-femural).6 Pode ser também dividida em hiperplásica (aumento do número de células adiposas) ou hipertrófica (aumento no tamanho das células adiposas).

Também existem classificações quanto a distribuição de gordura: andróide, conhecida como obesidade central ou em forma de maçã, que é o acúmulo de gordura na região do tronco, ou ginóide conhecida como obesidade periférica ou em forma de pêra, que o acúmulo de gordura se dá abaixo da cintura, na região glúteo-femural. 8

O risco de doenças é maior em pessoas que acumulam gorduras na região abdominal (central) ao redor das vísceras. Principalmente quando IMC acima de 27 e a circunferência da cintura forem maiores que 100 cm em homem e maior que 90 cm em mulheres, caracterizando obesidade central e aumento do risco de doenças cardiovasculares, diabetes e vários tipos de câncer. 5
Tomando como referência o IMC, quando este se encontra em 40 kg/m2 ou mais caracteriza obesidade clinicamente severa ou mórbida, e necessidade de tratamento cirúrgico desde que sejam portadores de doença clínica cujo controle seja facilitado pela perda ponderal (ex: hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito). Também são obesos mórbidos pacientes que estão com 100 % ou mais acima do seu peso ideal ou 45,4 Kg acima do peso ideal. Desta forma a maioria das mulheres com peso acima de 108,9 Kg e a maioria dos homens com mais de 122,5 Kg são considerados obesos mórbidos. 10

TRATAMENTO
Diversos autores recomendam a prática de atividades físicas, preferencialmente, aeróbicas e controle alimentar para as pessoas que visam o controle ou manutenção de peso corporal. Ao considerar que o acúmulo de gordura corporal que é devido ao desequilíbrio do consumo e o gasto energético tornam-se imprescindível à combinação da dieta controlada, incluindo os quatro grupos básicos de nutrientes e a participação de programas de atividades físicas. 2;5
O tratamento cirúrgico da obesidade, com indicações já bem estabelecidas nas formas graves ou intermediarias com doenças associadas relevantes, tem proporcionado excelentes resultados no que concerne à manutenção da perda de peso em níveis aceitáveis. Mesmo dentre aqueles que tem re-ganhado uma fração de peso, a maioria não volta a atingir os níveis prévios de morbidez. O recente avanço no campo dos enterohormônios tem promovido mudança no panorama de interpretação de funcionamento das várias técnicas cirúrgicas existentes, determinando modificações e surgimento de novas propostas, apoiadas fundamentalmente no controle do binômio fome-saciedade e na regulação do metabolismo da insulina. 11
A cirurgia bariátrica tem se mostrado como o método mais eficaz para o tratamento e a profilaxia das complicações causadas pela obesidade mórbida. Idade, operações abdominais prévias, e procedimentos bariátricos sem sucesso no passado não são necessariamente contra-indicações. É um método que tem sido utilizado para o emagrecimento e resgate da saúde. Em muitos casos, porém, o emagrecimento súbito incorre em quadros psiquiátricos, tais como: sintoma depressivo, ansiedade, usa de substâncias, alterações comportamentais e ideação suicida, dentre outras situações, associadas às mudanças emocionais que o paciente vivencia com o novo estado físico e psíquico. O problema da obesidade ficou evidenciado como parte de uma complexa situação que envolve o estado físico e emocional das pessoas, e sua resolução, por vezes, expõe as dificuldades e as limitações psíquicas dos pacientes. 7

O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é indicado em decorrência da eficácia do tratamento não cirúrgico e pelo elevado risco de vida de uma obesidade clinicamente severa não tratada. Além disto, já foram bem demonstradas a eficácia e segurança dos procedimentos cirúrgicos bariátricos em aumentar a longevidade e a qualidade de vida dos obesos mórbidos. 5; 9

A cirurgia é realizada para o tratamento das comorbidades relacionadas à obesidade mórbida. A perda de peso, apesar de ser um componente essencial do processo, torna-se apenas mensuração numérica do tratamento das comorbidades.

OBESIDADE E SUAS REPERCUSSÕES PARA A ODONTOLOGIA

Ao atender o paciente obeso o cirurgião dentista deve direcionar sua anamnese às comorbidades pertinentes a obesidade. Devem atentar-se, principalmente, a alterações como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellito e as alterações respiratórias.


As manifestações orais observadas no paciente com obesidade mórbida, embora não específicas dessa doença, têm sua incidência ou progressão favorecida pelo descontrole sistêmico. Os distúrbios da cavidade oral mais freqüente são: xerostomia, hiposalivação, síndrome de ardência oral, glossodinia, distúrbios da gustação, infecções, ulcerações na mucosa oral, hipocalcificação do esmalte, dificuldade de cicatrização, doença periodontal, hálito cetônico e líquen plano. A produção e o fluxo salivar são mediados pelo sistema nervoso autônomo, através da ação do neurotransmissor colinérgico acetilcolina. A xerostomia (sensação subjetiva de boca seca que, geralmente, mas não necessariamente, está associada com a diminuição da quantidade de saliva) é relatada por 10 a 30% dos pacientes mórbidos. A hiposalivação pode causar glossodinia, úlceras, queilites, língua fissurada, lesões cariosas e dificuldade de retenção das próteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispõe a infecções. Ela tende a se agravar em fases de descontrole metabólico, pelo fato de a desidratação aumentar os gradientes osmóticos dos vasos sanguíneos em relação às glândulas salivares, limitando a secreção de saliva. O uso de drogas com ação anticolinérgica é outra condição que leva à redução da produção e do fluxo salivar. Os principais medicamentos com efeitos anticolinérgicos são os antidepressivos. 10,13

A terapêutica mais realizada nos casos de obesidade mórbida é a cirurgia bariátrica. A literatura tem relatado inadequadamente o potencial de tais efeitos deletérios sobre a saúde oral. Acidose na cavidade oral, que são conhecidas por serem um dos efeitos colaterais do pós-operatório de cirurgia bariátrica, resultam em cárie dentária e erosão dentária. Investigamos a auto-avaliação dos pacientes pós-operatório bariátrica no que diz respeito à sua saúde oral e variáveis associadas. Com uma amostragem de 113 pacientes (25%), que tinham sido operados em três hospitais, na cidade de Jerusalém, responderam a um questionário. Os pacientes tinham idade média de 40 + / -10 anos; a cirurgia bariátrica foi realizada 5 a 4 anos. Dos pacientes, 37% relataram comer mais alimentos doces após a cirurgia, apenas 20% relataram melhora higiene oral, apenas 34% relatou maior freqüência de visitas ao cirurgião-dentista, e 37% relataram maior hipersensibilidade dentária após a cirurgia. Associações significativas foram encontradas entre relatados vômitos e hipersensibilidade dentária (P = 0, 013), e também hipersensibilidade dentária e indigestão (P = 0,021). Os pacientes dos três hospitais relataram diferentes padrões de visitas ao cirurgião-dentista. A mais comum variável (80% dos indivíduos) associada a visitas ao cirurgião-dentista após a cirurgia foi hipersensibilidade dentária. 12

Quanto ao ato do atendimento o profissional deve evitar constrangimentos ao paciente, um exemplo é evitar que o paciente utilize a cuspideira, mantendo a aspiração constante, desta forma o paciente fica mais confortável durante o atendimento. Preconizar agendamentos nos horários da manhã ou fim de tarde para evitar picos hipertensivos. 3,5,8

Outra limitação encontrada pelo profissional é quanto à diminuição do campo operatório, devido ao aumento das regiões das bochechas, o que dificulta a intervenção do cirurgião dentista. Quanto ao tempo de atendimento, o paciente muitas das vezes pode desenvolver dispnéia durante atendimentos demorados, até mesmo pelo aumento da ansiedade. 9



CONCLUSÃO

A obesidade mórbida é um flagelo do século 21. A terapêutica mais eficaz para esta morbidade ainda constitui-se na cirurgia bariátrica. A literatura, ainda não são precisos no tocante aos efeitos deletérios no pós operatório com repercução na cavidade oral. Alterações no Ph salivar, tornando a cavidade oral ácida,promovendo efeitos colaterais,que resultam em cárie e erosão dentária. Sendo a obesidade uma alteração multifatorial, ainda não há estudos consistentes em relação ao atendimento estomatológico ao paciente obeso. Desta forma tomam-se como referência as comorbidades relacionadas à obesidade, adotando assim, os protocolos pré-existentes para essas doenças.









REFERÊNCIAS

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