Segunda, 29 de Maio de 2017   
Artigo Original

22/7/2008
Terceiros Molares: Quando submetê-los a Cirurgia
ROBERTO ELIAS
ARTIGO ORIGINAL

Terceiros Molares: Quando submetê-los a Cirurgia
Third molar ones: when surgery submits them it

RESUMO:

Os terceiros molares são os últimos dentes a erupcionarem na cavidade oral, e em decorrência deste fato, muitas vezes não encontram espaço suficiente para a sua erupção e permanecem retidos, por tecidos moles, ósseos ou ambos. Atualmente, a remoção destes dentes é o procedimento mais comum no cotidiano dos profissionais buco maxilo faciais, porém, existe uma série de estudos que se destinam a pesquisar quando se indica tal procedimento cirúrgico.

Palavras Chaves: dente, impactado, indicações, cirurgia


ABSTRACT

The third molar are the last teeth to erupt in the oral socket, and in result of this fact, many times do not find enough space for its eruption and remain restrained, for soft tissues, bones or both. Currently, exerese of these teeth is the procedure most common in the daily one of the buco maxilo facial professionals, however, a series of studies exists currently that if destines to study when to indicate such surgical procedure.


Key Words: tooth, impactado, indications, surgery
INTRODUÇÃO

São considerados dentes impactados aqueles aos quais são impedidos de erupcionar em sua posição normal devido ao seu posicionamento, à falta de espaço ou outros impedimentos (DEWEL6, 1949).

O fator genético parece desempenhar um papel importante neste aspecto, visto que são comuns membros de uma mesma família apresentar dentes inclusos ou impactados de forma semelhante. Outra teoria que procura explicar esta falta de espaço nos arcos dentários é a teoria da evolução da espécie. Do homo sapiens para o homo erectus grandes alterações nas estruturas ósseas foram observadas. Umas das maiores mudanças ocorreram no crânio, onde a caixa craniana aumentou para envolver um cérebro de proporções maiores e os ossos da face, principalmente a maxila e a mandíbula, que diminuíram, provavelmente pela falta de estímulos funcionais da mastigação, em função da alimentação moderna, composta por alimentos pastosos e cozidos.

Trata-se de uma revisão sistematizada de literatura, sem meta-análise. Realizou-se um levantamento de artigos científicos que abordavam o tema nas seguintes bases de dados na internet: Bireme, Medline, Cancerlit, Scirus, Portal Capes, Free Medical Journal, Highwire Press, SciELO, Medscape. Os seguintes descritores foram empregados na busca das publicações: tooth, impactado, indications, surgery. Foram recuperados 19 artigos científicos de periódicos para análise neste estudo, procedendo-se então à leitura exploratória de todo o material.

O presente trabalho visa pesquisar na literatura, a melhor conduta frente à retenção dental dos terceiros molares, no intuito de confrontar idéias e achados e encontrar subsídios para indicar ou contra indicar a remoção de tais elementos dentários.


REVISÃO DE LITERATURA

Os terceiros molares são os dentes que mais frequentemente encontram-se inclusos, principalmente os inferiores (DAUDT et al.5 2002; PETERSON14, 2005;). O termo retenção dentária é utilizado para referenciar uma alteração de desenvolvimento de um elemento dentário em que, chegada a época normal de erupção, o mesmo permanece no interior dos tecidos (NOGUEIRA12,2004).

Peterson et al. 14 (2005) estabelece indicações e contra-indicações para remoção dos dentes impactados. Relata o autor que as indicações compreendem a prevenção da doença periodontal, da cárie dentária, da pericoronarite, da reabsorção radicular, de cistos e tumores odontogênicos, da dor de origem desconhecida, além de dentes impactados sob próteses, facilitação do tratamento ortodôntico. Em contra partida as contar indicações dizem aos extremos da idade, à condição médica comprometida e a possibilidade de dano excessivo às estruturas adjacentes.

Foi pesquisada, junto a cirurgiões-dentistas clínicos a necessidade de remoção de terceiros molares assintomáticos inclusos. Foram selecionados 36 casos e 16 profissionais. Foi realizado um exame inicial e depois fornecidos aos profissionais, literatura especifica sobre o tema. Após o segundo exame observou-se ter havido uma diminuição nas indicações de exodontia de 37%. Concluindo que a literatura teve significância no resultado dos exames (VAN DER SANDEN et al.19,2002).


A remoção cirúrgica de terceiros molares é um dos procedimentos mais freqüentes na rotina do cirurgião buco maxilofacial e representa um procedimento padrão para estes profissionais (JAMILEH e PEDLAR9, 2003; McGRATH et al.11,2003), porém Gomes8 (2004) relata existir uma divergência na propedêutica cirúrgica entre autores.

O julgamento da necessidade de remoção de terceiros molares inclusos assintomáticos foi avaliado por cirurgiões dentistas, em que se obteve como resultado a indicação para pacientes com menos de 40 anos de idade e os que se apresentavam submucoso, onde que as justificativas maiores caíram sob a maloclusão e a possibilidade de desenvolver tumores (KNUTSSON et al.10 1996).

O fator financeiro (McGRATH et al. 11,2003), o risco de complicações cirúrgicas (OLIVEIRA et al.132005), o desconforto pós-operatório (JAMILEH e PEDLAR9,2003) e a ausência de evidências científicas são motivos utilizados para contra-indicar a remoção de dentes assintomáticos inclusos.

O desenvolvimento de alterações patológicas associadas importantes deve ser considerada (VENTÃ et al.21,2001) e a maior dificuldade cirúrgica após a formação completa do dente com riscos à estruturas anatômicas, são usadas como justificativa para a conduta cirúrgica de cunho profilático. O monitoramento dos dentes inclusos deve ser até a idade adulta, é possível se comprovar que a remoção estará indicada em muitos casos devido a uma maior predisposição ao desenvolvimento de complicações pela existência desses elementos ou até mesmo erupcionados (VENTÃ22, 2004).

Para Bishara1 (1999) contra indica a remoção profilática de terceiros molares, baseando na baixa freqüência de danos maiores em decorrência da permanência do elemento dentário. Respaldado por Daley (1998) que afirma que os terceiros molares são dentes normais e a sua presença nos maxilares não indica patologia em pacientes de qualquer idade. Curran et al.3(2002) demonstrou que patologias que estão associadas à estes dentes tem seu valor e podem desencadear o desenvolvimento de neoplasias.

Vecchi et al.20,(2000) objetivaram verificar a freqüência das complicações relacionadas à retenção do terceiro molar inferior. Os dados foram obtidos nos prontuários dos pacientes atendidos no Centro de Tratamento Buco-Maxilo-Facial da UFGRS, no período de janeiro de 1996 a julho de 1999. O instrumento de coleta de dados é composto por itens referentes ao gênero, idade, raça, presença ou não de terceiro molar inferior retido, classificação das retenções e complicações associadas à retenção. Foram selecionados os casos de retenção dos terceiros molares inferiores (38 e 48), levantadas as complicações das retenções e realizada a relação destas com o variável gênero, idade, raça e classificação das retenções. Detectou-se 366 dentes retidos, sendo 110 dentes com e 256 sem complicação. A pericoronarite foi a complicação mais freqüente para os dentes 38 (60 por cento) e 48 (63 por cento), seguida por cisto, rizólise e cárie. Concluíram os autores que a pericoronarite foi a complicação predominante (61,8 por cento) e o gênero feminino, nesses casos, foi o mais freqüente (58,8 por cento). Considera-se a exodontia profilática como indicada para terceiros molares inferiores retidos.


Saad et al.16 (2001) afirmaram que somente os caninos, segundo pré molares e terceiros molares inferiores inclusos migram para locais distantes do local de seu desenvolvimento. É mais freqüente em pacientes jovens, com idade inferior a 20 anos. Durante o processo de migração o dente pode ocasionar sintomatologia ou passar despercebido.

Traina18 (2004) analisou 802 radiografias panorâmicas com 2687 terceiros molares, sendo o estado de impactação pesquisado em 2119 desses, nos quais foi possível identificar correlações do espaço inadequado e de algumas posições com a etiologia das impactações, principalmente nos dentes inferiores. As análises dos resultados revelaram que não houve diferenças estatisticamente significantes das características do terceiros molares entre os gêneros e que a freqüência de impactação óssea diminuiu com o avanço da idade.

Ventã22 (2004) alerta que o processo de evolução dos molares inferiores, demonstra que podem se tornar erupcionados, acreditando em uma melhora na dificuldade cirúrgica consequentemente um pós operatório mais favorável. Nesse foco, Chiapasco et al. (1995), acreditam na relação da ocorrência de lesões nervosas trans-operatórias , lesão de nervo lingual e lesões em segundos molares.

O pós - operatório imediato desconfortável, dores, edema, hemorragias, trismo, devem ser estudados para aperfeiçoar o ato cirúrgico, mas tal fato não apresenta significado quando comparado ao benefício proporcionado, pois a fase de desconforto é transitória e tem sua validade clínica para a qualidade de vida a longo prazo (MACGRATH et al.11,2003).

Para Durmus et al.7,(2004) O deslocamento dos terceiros molares impactados é mencionado freqüentemente em livros textos de cirurgia, mas relatado raramente no cotidiano clínico. Entretanto, esta complicação se apresenta elevada na prática, o clínico não deve proceder a atos cirúrgicos se não tiver destreza técnica para estes procedimentos e diante de complicações solicitar apoio de especialistas, pois as seqüelas na tentativa de resgatar o elemento dentário podem ser altamente danosas para o paciente. Sverzut et al.17 ,(2005) relatam que por vezes a cirurgia de terceiro molares podem apresentar acidentes não favoráveis ao paciente e relatam um caso de um terceiro molar superior direito impactado que foi deslocado acidentalmente para dentro do seio maxilar no per cirúrgico e removido dois anos após o incidente. Por sua vez, Oliveira et al.13, (2005), relatam caso clínico de um ceratocisto infectado com intimo contato com terceiro molar inferior e o tratamento preconizado foi a exodontia do elemento dentário e enucleação do ceratocisto.

A pericoronarite, condição inflamatória dos tecidos moles pericoronários, acomete principalmente os terceiros molares inferiores. A superfície oclusal do dente afetado é freqüentemente revestida por um tecido gengival denominado opérculum, o qual favorece o acúmulo de alimentos e proliferação bacteriana. Além do incômodo causado pelos sinais clínicos como dor, sangramento, halitose e trismo, há um risco de resultar em complicações devido à disseminação da infecção. Os autores abordam uma situação clínica onde um quadro de tonsilite recorrente foi solucionado com a exodontia de um terceiro molar inferior semi-incluso (PINTO et al.15,2005).


O fibro-odontoma ameloblástico (FOA) é um tumor benigno de origem odontogênica, encontrado com freqüência na região de molar e ramo mandibular. É descrito como uma lesão de crescimento lento e assintomático, comum em crianças e adultos jovens, com média de idade em tomo dos oito anos. Os autores apresentam um caso atípico, de um paciente do sexo masculino, trinta anos de idade, portador de um FOA de crescimento rápido e de grande extensão, envolvendo a região de maxila, assoalho da órbita e zigoma. A lesão estava associada à presença de um terceiro molar incluso e provocava o deslocamento do primeiro molar superior esquerdo. O tratamento realizado foi a enucleação da lesão e remoção dos dentes envolvidos na mesma (VOLKWEIS, et al.23, 2006).






DISCUSSÃO

Retenção dentária é a condição fisiopatológica em que o dente, uma vez chegado o seu momento fisiológico de erupção, apresenta algum impedimento para realizá-lo. A cirurgia de terceiros molares é um dos mais freqüentes procedimentos em odontologia e não raro provoca temor devido à possibilidade de dor no pós-operatório.

Van der Sanden et al.19, 2002, desta que as indicações de remoção de terceiros molares inclusos, diminuem junto aos clínicos gerais, a medida que os cirurgiões-dentista aprofundam-se mais sob o tema. Para Gomes8, (2004) existe certa divergência na literatura com relação quando indicar a exodontias desses elementos dentários.

O fator financeiro (McGRATH et al.11,2003), o risco de complicações cirúrgicas (OLIVEIRA et al.13,2005), o desconforto pós-operatório (JAMILEH9,2003) e a ausência de evidências científicas são motivos utilizados para contra-indicar a remoção de dentes assintomáticos inclusos. O desenvolvimento de alterações patológicas associadas importantes deve ser considerada e a maior dificuldade cirúrgica após a formação completa do dente com riscos a estruturas anatômicas, são usadas como justificativa para a conduta cirúrgica de cunho profilático, fatores estes defendidos por Ventã et al.21,2001).

O pós- operatório imediato desconfortável, dores, edema, hemorragias, trismo, devem ser estudados para aperfeiçoar o ato cirúrgico, mas tal fato não apresenta significado quando comparado ao benefício proporcionado, pois a fase de desconforto é transitória e tem sua validade clínica para a qualidade de vida a longo prazo, fato este defendido por Macgrath et al.11,2003. Para Sverzut et al.17, (2005) mencionam que por vezes a cirurgia de terceiro molares podem apresentar acidentes não favoráveis ao paciente.







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CONCLUSÃO


Os terceiros molares constituem-se em uma das grandes preocupações do cirurgião-dentista, a pouca experiência científica sobre a remoção profilática dos terceiros molares inclusos, deva-se ter como base a evidência clínica da avaliação do potencial de complicações causadas pela permanência destes dentes ou de retardar tal procedimento. Pode-se concluir que a conduta mais adequada e indicada, baseado em evidências, lembrando que cada caso é um caso, a remoção destes dentes sempre que for possível.








































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